Études de cas

Le maintien des prestations en cas de résiliation du contrat d’assurance

Mise en ligne novembre 2021

Loi Evin

Pour certains contrats d’assurance de personnes[1], l’assureur a l’obligation de maintenir l’indemnisation d’un sinistre survenu pendant la période de validité du contrat, même après la résiliation de celui-ci, à condition que l’indemnisation soit due par l’assureur avant l’extinction du contrat.

Étude de cas

Un assuré avait adhéré à un contrat collectif d’assurance qui avait pour objet de lui faire bénéficier de prestations en cas d’arrêt de travail. Ce contrat d’assurance a été résilié. L’assuré a alors adhéré à un nouveau contrat d’assurance équivalent auprès d’un autre assureur.

Ayant été en arrêt de travail, il en a demandé la prise en charge auprès de l’assureur du second contrat. Ce dernier a toutefois refusé de faire droit à sa demande, au motif que l’origine de l’arrêt de travail remontait à la période au cours de laquelle l’assuré était couvert par le premier assureur.

L’article 7 de la loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite loi Evin, dispose que « Lorsque des assurés ou des adhérents sont garantis collectivement contre les risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité, le risque décès ou les risques d’incapacité ou d’invalidité, la résiliation ou le non-renouvellement du contrat ou de la convention est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution ».

Ainsi, la résiliation d’un contrat de prévoyance collective est sans effet sur le versement des prestations différées, acquises ou nées durant l’exécution du contrat.

Toutefois, la Cour de cassation considère que si la notion de prestation différée n’implique pas qu’une prestation ait nécessairement été en cours au jour de la résiliation du contrat, elle impose néanmoins qu’une prestation soit due pendant la période de validité du contrat. En effet, la Cour rappelle que l’objectif des dispositions précitées est d’empêcher l’arrêt des prestations en cours de paiement, et non d’étendre la période de couverture du contrat d’assurance.

Ainsi, l’assureur du contrat résilié doit, en dépit de l’extinction du contrat : d’une part, maintenir les prestations qu’il avait commencé à verser en cours de contrat et d’autre part, verser les prestations qui correspondent à des sinistres dont les conditions sont remplies avant la résiliation.

Conclusion

En l’espèce, le premier contrat d’assurance conditionnait la prise en charge de l’arrêt de travail à sa reconnaissance par le médecin conseil de l’assureur et à une baisse de revenus. Or, cette reconnaissance par le médecin conseil n’avait pas eu lieu lorsque le premier contrat était en cours, de sorte que la prestation n’était pas due ou en cours de paiement lorsque ce contrat s’est éteint.

Par conséquent, le premier assureur était fondé à refuser la prise en charge du sinistre. Dès lors, le Médiateur de l’Assurance a invité le second assureur à prendre en charge l’arrêt de travail de l’assuré.

Recommandations du Médiateur

L’assuré doit déclarer son sinistre dans les meilleurs délais afin que l’assureur puisse apprécier si les conditions de garanties sont réunies avant la résiliation du contrat.

Malgré l’extinction du contrat d’assurance prévoyance, l’assureur peut être tenu de maintenir les prestations si elles sont acquises ou, a minima, si les conditions de la garantie sont réunies en cours de contrat.


[1]: Contrats « ayant pour objet la prévention et la couverture du risque décès, des risques portant atteinte à l’intégrité physique de la personne ou liés à la maternité ou des risques d’incapacité de travail ou d’invalidité ou du risque chômage » (article 1 de la loi Evin).

Voir aussi