Lexique de la Médiation de l’Assurance

Dans le cadre d’un contrat collectif, les conditions du contrat sont négociées entre l’assureur et un souscripteur, qui fixe les règles permettant d’appartenir au groupe assuré.

L’adhésion est le fait de solliciter le bénéfice du contrat selon les règles établies pour le groupe.

Une personne souhaitant bénéficier du contrat sera donc un adhérent au contrat. Il n’est pas le souscripteur et ne peut en négocier individuellement les conditions ou modifications. Il doit répondre aux critères de groupe déterminés pour conserver le bénéfice du contrat.

Le bénéficiaire d’un contrat d’assurance-vie est la(les) personne(s) – physique(s) ou morale(s) – désignée(s) par le souscripteur du contrat pour recevoir le versement des prestations prévues (capital ou rente) en cas de décès de l’assuré.

Commission d’évaluation et de contrôle de la médiation de la consommation :

https://www.economie.gouv.fr/mediation-conso/commission

Cette clôture intervient principalement :

• après la notification d’irrecevabilité ;
• en cas de proposition amiable de l’assureur en cours de procédure, acceptée par le Réclamant ;
• lorsque le Médiateur a rendu sa Proposition de solution. Celle-ci ne s’impose pas aux Parties mais elle met fin à la procédure de Médiation ;
• en cas de saisine des Tribunaux ;
• en cas d’abandon de la procédure à l’initiative du Réclamant (la non-transmission des pièces sollicitées dans les 90 jours suivant la demande est considérée comme un abandon) ;
• en cas de refus d’entrer en Médiation d’une des parties.

Dans le Code la consommation, le consommateur est défini comme toute personne physique qui agit à des fins qui n’entrent pas dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale, libérale ou agricole.

Contrat d’assurance souscrit par une personne physique ou une personne morale dans le cadre de son activité commerciale, industrielle, artisanale, libérale ou agricole.

Un contrat collectif, ou « contrat groupe », est un contrat conclu entre l’assureur et un souscripteur (association souscriptrice ou employeur par exemple) et auquel peuvent adhérer les personnes intéressées (les adhérents).

Un contrat individuel est un contrat conclu entre deux parties : le souscripteur assuré et l’assureur. Les conditions du contrat sont individuelles et établies exclusivement entre ces deux parties.

Courrier accompagnant si nécessaire la notification de recevabilité, adressé aux deux parties (le réclamant et l’assureur), pour solliciter les documents complémentaires indispensables à l’instruction du litige. L’étude du dossier peut occasionner des demandes complémentaires.

Un espace est mis à votre disposition afin de vous simplifier la transmission de ces documents.

En application de l’article L.612-2 du Code de la consommation, le Médiateur n’est pas habilité à intervenir lorsque :

• Le consommateur ne justifie pas avoir tenté, au préalable, de résoudre son litige directement auprès du professionnel par une réclamation écrite selon les modalités prévues, le cas échéant, dans le contrat (saisine dite prématurée) ;
• La demande est manifestement infondée ou abusive ;
• Le litige a été précédemment ou est actuellement examiné par un autre Médiateur ou par un tribunal ;
• Le consommateur a introduit sa demande auprès du Médiateur dans un délai supérieur à un an à compter de sa réclamation écrite auprès du professionnel ;
• Le litige n’entre pas dans le champ de compétence du Médiateur. En effet pour que la saisine soit recevable, il doit porter sur l’application ou l’interprétation d’un contrat d’assurance souscrit auprès d’une entreprise d’assurance ou d’un intermédiaire adhérent.

Il peut s’agir d’un courtier, d’un agent général, d’un mandataire ou d’un conseiller en gestion de patrimoine indépendant. Les intermédiaires d’assurance disposent d’un numéro ORIAS, qui doit être inscrit sur leur documentation.

La notification de recevabilité est le courrier par lequel la Médiation de l’Assurance indique au Réclamant que sa saisine est recevable et peut faire l’objet d’une procédure de Médiation.
La date de cette notification fait courir le délai de 90 jours à l’issue duquel la Proposition de solution doit être adressée au Réclamant.

La notification de recevabilité peut être accompagnée d’une demande de documents (ou « demande de pièces ») complémentaires. Il est demandé à l’assuré les documents nécessaires à l’instruction de son dossier. En principe, à compter de l’entrée en Médiation du litige, l’assureur ne doit plus entrer en contact avec son assuré, dont l’interlocuteur unique doit être la Médiation de l’Assurance. Un espace est mis à votre disposition afin de vous simplifier la transmission de ces documents.

Une saisine est dite « prématurée » lorsque le réclamant n’a pas contacté son assureur pour lui faire part de son litige avant de saisir la Médiation de l’Assurance ou que sa réclamation date de moins de deux mois.

Au cours de l’instruction, l’assureur a la possibilité de faire une proposition de règlement amiable à l’assuré.

Cette proposition amiable doit obligatoirement être adressée à LMA, qui se charge de la transmettre au Réclamant auprès duquel elle recueille son accord ou désaccord.

Il s’agit de la solution proposée par le Médiateur pour résoudre le litige ; les parties sont libres de l’accepter.

Une saisine est recevable lorsqu’elle entre dans le champ de compétence du Médiateur et que le réclamant justifie avoir tenté, au préalable, de résoudre son litige directement auprès du professionnel par une réclamation écrite.

Personne qui saisit la Médiation. Le Réclamant peut être l’Assuré lui-même, ou son représentant. Il peut aussi s’agir d’un ayant-droit, du bénéficiaire d’un contrat d’assurance-vie.

Courrier par lequel un assuré fait part au Médiateur du litige qu’il rencontre avec son assureur. Une saisine peut être irrecevable ou recevable.

Le souscripteur d’un contrat est la personne qui en négocie les conditions avec l’assureur. La souscription est le fait pour le souscripteur d’accepter et signer le contrat proposé par l’assureur.

Dans le cadre d’un contrat collectif, le souscripteur propose le contrat à l’adhésion ; les adhérents seront alors assurés au titre du contrat.

Dans le cadre d’un contrat individuel, le souscripteur est généralement l’assuré.

Personne pouvant prétendre aux bénéfices d’un contrat d’assurance sans être partie au contrat.

Par exemple : victime d’un dommage dont l’assuré est responsable, bénéficiaire d’une garantie décès…