Résiliation
L’assureur ayant pris en charge un arrêt de travail dans le cadre d’un contrat d’assurance collectif doit maintenir le service de sa prestation en cas de rechute de l’assuré ; la résiliation de l’adhésion par l’adhérent est sans effet sur son maintien.
Étude de cas
Un assuré avait adhéré à un premier contrat collectif d’assurance à adhésion facultative, prévoyant le versement de prestations en cas d’arrêt de travail. L’assureur avait pris en charge un arrêt de travail survenu avant la résiliation de ce contrat. Puis, l’assuré a résilié sa couverture pour adhérer à un second contrat d’assurance auprès d’un autre assureur.
L’assuré ayant fait une rechute a été à nouveau placé en arrêt de travail. Il a sollicité la prise en charge de ce second sinistre auprès du premier assureur, en se fondant sur l’article 7 de la loi Évin[1].
Ce dernier a refusé la prise en charge ce nouvel arrêt de travail, considérant que le dispositif de maintien ne s’appliquait que pour les contrats collectifs à adhésion obligatoire, et uniquement si la résiliation résultait d’une initiative de l’employeur ou de l’assureur.
L’article 7 de la loi Évin organise le maintien des garanties de prévoyance à l’égard de l’assuré ayant adhéré à un contrat collectif d’assurance. Il prévoit notamment que la résiliation du contrat est sans effet sur le versement des prestations immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution.
La Cour de cassation précise que les prestations acquises pendant la période de validité du contrat ne peuvent être remises en cause par la résiliation de la police, même si l’article 7 ne trouve pas à s’appliquer. C’est le cas en matière de rupture du contrat de travail ou de résiliation volontaire par l’adhérent[2]. L’assureur poursuit la prise en charge des assurés en incapacité de travail à la date de la résiliation du contrat d’assurance, dans les conditions et pour la durée prévue par la convention en vigueur lors de la survenance de la maladie[3]. De même, si le second arrêt de travail est la suite directe et exclusive d’un sinistre constaté avant la résiliation du contrat et pris en charge par l’assureur, ce dernier doit délivrer sa garantie, même si la couverture a été résiliée entre-temps[4]. L’assureur a donc l’obligation de maintenir les prestations liées à un fait générateur apparu lorsque le contrat était en cours, malgré sa résiliation ultérieure, dès lors que le droit est au moins né (soit un droit né ou acquis durant l’exécution du contrat).
Solution
Aucune disposition légale ni clause du contrat ne prévoit que la résiliation du contrat doive intervenir à l’initiative exclusive de l’assureur ou de l’employeur pour que l’assuré bénéficie d’un maintien des prestations, qui résulte donc de l’application de la jurisprudence. L’assuré souffrant, au titre de ce second arrêt de travail, de la même pathologie que de celle pour laquelle il a été indemnisé par l’assureur au titre de son premier arrêt de travail avant la résiliation de son contrat, son droit est bien né et acquis avant résiliation du contrat.
Le second arrêt de travail de l’assuré s’analysait comme une rechute de l’état de santé de l’assuré et, en ce sens, il devait être pris en charge par le premier assureur, bien que l’assuré ait entre temps résilié son adhésion au contrat d’assurance collectif.
Recommandations du Médiateur
La résiliation de l’adhésion au contrat d’assurance de groupe est sans impact sur le versement de prestations de prévoyance immédiates ou différées, acquises ou nées durant son exécution.
L’assureur doit prendre en charge au titre du maintien des prestations les sinistres directement liés à un précédent arrêt pris en charge, en dépit de la résiliation de l’adhésion.
[1] Loi no 89-1009 du 31 décembre 1989.
[2] Cass. 2e Civ., 5 mars 2015, no 13-26.892 ; Cass. 1re Civ., 26 février 1991, no 88-18.892.
[3] Cass. 1re Civ., 29 avril 2003, no 01-01.978.
[4] Cass. 2e Civ., 12 avril 2012, no 11-17.355 ; Cass. 2e Civ., 17 juin 2010, no 09-15.089 ; Cass. 2e Civ., 12 février 2009, no 08-12290.