Définition contractuelle
Lorsque le contrat n’exige pas que l’atteinte corporelle subie par l’assuré soit exclusivement liée à une cause extérieure, la garantie sera intégralement due, au titre de l’accident, si un évènement extérieur a joué un rôle causal dans la survenance du sinistre.
Étude de cas
Un assuré avait souscrit un contrat d’assurance Garantie des Accidents de la Vie (GAV). Lors d’une hospitalisation, il a contracté une bactérie de type staphylocoque doré. Il est décédé peu de temps après des suites de cette infection.
Son épouse a alors sollicité auprès de l’entreprise d’assurance la mise en jeu de la garantie décès prévue au contrat. L’assureur n’a pas répondu favorablement à sa demande, au motif que la cause du décès n’était pas accidentelle, mais résultait d’une maladie, événement exclu de la garantie.
L’épouse de l’assuré estime que l’infection, contractée en milieu hospitalier, revêt un caractère d’extériorité et doit donc être considérée comme un accident.
Les conditions générales du contrat définissent l’accident comme une « atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’assuré, provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure, à l’exclusion d’une maladie (…) ».
Les juges du fond ont déjà eu l’occasion de se prononcer sur la notion de cause extérieure en matière d’infections nosocomiales[1]. Les magistrats ne retiennent la notion d’accident que si l’infection a été causée par un élément exogène, de façon à répondre au critère d’extériorité prévu dans la définition contractuelle de l’accident.
Or, le rapport d’expertise médicale démontrait que le décès de l’assuré était notamment dû à la présence d’une bactérie contractée au sein des locaux de l’établissement hospitalier. Celui-ci n’est donc pas survenu à la suite de l’altération de l’état de santé de l’assuré, mais des conséquences des atteintes portées fortuitement à son intégrité physique du fait d’un processus exogène.
Par ailleurs, le contrat n’imposait pas que l’atteinte subie par l’assuré soit exclusivement due à une cause extérieure. En l’occurrence, davantage que les prédispositions pathologiques de l’assuré, la bactérie était bien l’élément causal ayant conduit à son décès.
Solution
L’exigence d’un élément exogène était remplie. Rien ne s’opposait donc, au regard de la jurisprudence précitée, au versement par l’assureur du capital décès à l’épouse de l’assuré.
En conséquence, le Médiateur a invité l’assureur à verser à l’épouse de l’assuré l’intégralité du capital prévu.
Recommandations du Médiateur
Les assurés sont souvent surpris par la définition de l’accident dans le contrat, qui ne correspond pas à celle du langage courant, et notamment par la nécessité d’une « cause extérieure ».
J’invite les assureurs à exprimer clairement ce qu’est un accident au sens du contrat et à attirer l’attention de l’assuré sur cette notion au moment de la souscription.
[1] Décisions n°10/19092 du 19 octobre 2012 et n°11/16403 du 11 octobre 2012.