Déclaration du risque
Pour opposer la caducité du contrat, l’assureur doit veiller à ce que la condition n’étant plus remplie soit une condition affectant la validité du contrat, et non une simple condition d’octroi de la garantie en cas de sinistre.
Étude de cas
Un assuré a adhéré en 2021 à un collectif de prévoyance, destiné notamment au versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire totale de travail (ITT).
En 2022, il est placé en arrêt de travail, dont il sollicite alors la prise en charge. L’assureur refuse sa demande au motif qu’il ne répond pas aux conditions de mise en œuvre de la garantie ITT, car il était sans activité professionnelle au moment de son arrêt de travail. Il retient également la caducité du contrat sur le même motif.
La Cour de cassation a jugé que « La disparition d’une condition de validité du contrat entraîne la caducité de celui-ci » (Cass. 1re Civ., 30 octobre 2008, no 07-17.646).
Ainsi, pour retenir la caducité du contrat, il est nécessaire que l’élément n’ayant pas été correctement déclaré soit une condition de validité du contrat.
La notice d’information du contrat prévoit que, s’agissant de la garantie ITT, « Seules les personnes qui justifient de l’exercice effectif d’une activité professionnelle rémunérée et fiscalement déclarée peuvent choisir cette garantie et la conserver. Elle cesse à l’arrêt définitif de toute activité professionnelle réelle et rémunérée ».
Si le candidat à l’assurance doit exercer une activité professionnelle pour bénéficier de la garantie ITT, le contrat ne prévoit cependant pas que l’exercice d’une activité professionnelle est une condition d’adhésion au contrat lui-même. L’exercice d’une activité professionnelle n’est donc pas une condition de validité du contrat.
L’assuré a par ailleurs adhéré à plusieurs autres garanties, pour lesquelles le bénéfice de la garantie n’est pas conditionné à l’exercice d’une activité professionnelle.
Solution
Le fait que l’assuré ne remplisse plus la condition de la garantie ITT d’exercer une activité professionnelle n’affecte que l’octroi de la garantie ITT en cas de sinistre et non la validité de l’adhésion dans son ensemble en la rendant caduque.
Recommandation du Médiateur
Pour ne pas se voir opposer un refus de prise en charge de leur arrêt de travail au titre d’une garantie (ITT) dont ils ne remplissent plus les conditions (exercer une activité professionnelle), les assurés doivent penser à déclarer cette circonstance nouvelle survenue en cours de contrat à leur assureur de façon à lui permettre de revoir leur contrat.