Annulation de voyage
Les assureurs refusent souvent leur garantie en invoquant une exclusion contractuelle pour antériorité médicale, sans pour autant communiquer la position de leur médecin conseil à leur assuré. Une telle pratique soulève des difficultés s’agissant de la charge de la preuve, qui doit être rapportée par l’assureur.
Étude de cas
Afin de préserver le caractère aléatoire du contrat d’assurance, les garanties d’annulation de voyage sont généralement assorties de clauses d’exclusion visant à ne pas indemniser l’annulation qui serait due à une maladie diagnostiquée ou traitée antérieurement à la réservation du voyage.
Conformément à l’article 1353 du Code civil, il appartient à l’assureur d’apporter la preuve du fait que les conditions d’application de la clause d’exclusion sont réunies, et donc de l’antériorité du traitement ou du diagnostic de la maladie.
À cet égard, il est fréquent que les assureurs sollicitent l’avis de leur médecin conseil, afin de déterminer si la maladie à l’origine de l’annulation du voyage entre dans le champ de l’exclusion contractuelle.
Toutefois, dans de nombreux dossiers soumis au Médiateur, les assureurs refusent leur garantie sans pour autant communiquer à l’assuré la position de leur médecin conseil. La charge de la preuve se trouve alors inversée, puisque l’assuré se retrouve contraint de prouver l’absence d’antériorité médicale pour contester efficacement le refus de l’assureur.
À titre d’exemple, une assurée bénéficiait d’une garantie annulation de voyage dans le cadre de son contrat d’assurance de carte bancaire. Alors qu’elle avait réservé un séjour pour elle et son époux, elle a été contrainte de procéder à l’annulation de ce voyage pour raison médicale, ce qu’elle a déclaré à son assureur.
À réception des justificatifs médicaux et après avis de son équipe médicale, l’assureur a refusé la mise en œuvre de la garantie annulation de voyage, au motif que la maladie à l’origine de l’annulation était préexistante à la réservation du voyage. Malgré la production de nouveaux éléments médicaux par l’assurée, l’assureur a maintenu son refus, sans davantage d’explications.
Le Médiateur a relevé que les documents médicaux fournis par l’assurée laissaient subsister un doute quant à l’antériorité de la maladie. En effet, le voyage avait été réservé le 15 février, l’assurée avait déclaré son sinistre le 5 mars suivant, et le questionnaire médical rempli par son médecin traitant indiquait que cette maladie avait été diagnostiquée « au cours des 12 derniers mois ».
Pour autant, aucun élément ne permettait de dater avec précision le premier diagnostic de la maladie, de sorte que l’antériorité n’était pas formellement et objectivement établie. De plus, l’assureur ne fournissait aucun élément probant ni aucune explication quant au caractère préexistant, et se bornait à affirmer que la maladie à l’origine de l’annulation était antérieure à la réservation du voyage, sans plus de précisions alors même qu’il lui aurait suffi d’adresser un nouveau questionnaire plus précis au médecin de l’assurée afin d’établir formellement la date de diagnostic de la pathologie de l’assurée.
Conclusion
En l’absence d’élément probant, il a été considéré que l’assureur n’apportait pas la preuve de la réunion des conditions de l’exclusion. Le Médiateur l’a donc invité à délivrer sa garantie.
Recommandations du Médiateur
En cas de maladie préexistante ou de traitement antérieur, il incombe à l’assureur de prouver que les conditions d’application de la clause d’exclusion sont bien réunies.
Le Médiateur invite les assureurs à transmettre à leurs assurés l’ensemble des éléments justifiant leur refus de prise en charge. À défaut, ils ne pourront valablement refuser de délivrer leur garantie.