Accident
L’assureur est libre de déterminer ce qu’il accepte ou non de garantir. Les définitions contractuelles qu’il retient précisent les conditions de mise en œuvre des garanties. Si ces conditions ne sont pas remplies, l’assureur n’est pas tenu de délivrer la garantie.
Étude de cas
Un particulier a souscrit un contrat ayant pour objet l’indemnisation de certains préjudices en cas de décès consécutif à un accident de la vie privée.
L’assuré, se rongeant les ongles régulièrement, avait des plaies aux doigts. Alors qu’il passait ses mains dans l’herbe, elles sont entrées en contact avec de l’urine de rat, ce qui a entraîné sa contamination, une hospitalisation puis son décès deux mois plus tard.
L’assureur a refusé la mise en œuvre de la garantie, au motif que le sinistre n’était pas d’origine accidentelle au sens du contrat.
Le contrat d’assurance définit la notion d’accident. Aussi, lorsqu’un assuré demande la prise en charge d’un sinistre au titre d’une garantie assurant la couverture du risque « accident », l’assureur étudie la demande de prise en charge au regard des critères contractuels.
En l’espèce, la définition de l’accident stipulée par le contrat imposait que l’atteinte corporelle ait été provoquée par l’action violente et soudaine d’une cause extérieure.
D’une part, l’urine de rat doit en l’espèce être appréciée comme une cause extérieure vis-à-vis de l’atteinte corporelle dont l’assuré a été victime.
D’autre part, cette cause était soudaine, puisque la contamination est survenue dans un laps de temps très court, le contact entre l’urine de rat et les plaies de l’assuré ayant été de courte durée.
Toutefois, il ne peut être retenu que cette cause extérieure était violente. En effet, une action violente est définie par le dictionnaire Le Robert comme une action « qui exige de la force, de l’énergie » ce qui n’est pas le cas ici.
Solution
L’un des critères imposés par la définition faisant défaut, l’accident ne peut pas être caractérisé. Par conséquent, la garantie ne saurait être délivrée.
Recommandations du Médiateur
L’article L.113-5 du Code des assurances impose à l’assureur de délivrer la prestation contractuellement prévue en cas de sinistre, mais il ne peut être tenu au-delà.
Si la définition de l’accident retenue dans le contrat impose des critères précis, ces conditions doivent être remplies pour donner droit à la délivrance de la garantie.