Études de cas

C’est ce qui a été convenu lors de la souscription qui s’applique

Mise en ligne mars 2021 - Mise à jour septembre 2021

Garanties applicables

La modification d’un contrat d’assurance n’est possible que par l’établissement d’un avenant traduisant la nouvelle volonté des parties. À défaut, seules les conditions générales remises et acceptées lors de la souscription sont applicables.

Étude de cas

Dans le cadre de la procédure de médiation, les deux parties à un litige fournissent régulièrement des versions différentes des conditions générales. Parfois, l’assuré transmet des conditions générales qu’il a obtenues en agence parce qu’il ne dispose plus de son exemplaire, parfois c’est l’assureur qui envoie la nouvelle version des dispositions de ce contrat. Il appartient alors au Médiateur de déterminer la version des conditions générales applicable au litige.

Dans un dossier, un assuré avait souscrit un contrat de prévoyance ayant pour objet le versement de prestations en cas de décès. Le sinistre étant survenu à la suite d’un accident de la circulation, l’assureur a refusé de délivrer la garantie, l’origine du sinistre entrant dans le champ des exclusions prévues au contrat.

L’ayant droit de l’assuré a alors contesté la décision de l’assureur en réfutant l’application des conditions générales remises au moment de la souscription. Le réclamant se prévalait de l’application de la version des conditions générales commercialisée au moment du décès de l’assuré, celle-ci n’excluant pas les sinistres résultant des accidents de la circulation.

L’article L.112-3 du Code des assurances, qui régit les modifications contractuelles intervenant entre les parties d’un contrat d’assurance individuel, dispose en son alinéa 5 que « Toute addition ou modification au contrat d’assurance primitif doit être constatée par un avenant signé des parties ».

Ainsi, la modification des dispositions contractuelles d’un contrat d’assurance individuel intervient par l’établissement d’un avenant. À défaut, ce sont les dispositions contractuelles remises à la souscription et acceptées par l’assuré qui sont applicables. Pour mémoire, le contrat d’assurance est un contrat dit « consensuel » qui se forme par la rencontre des volontés de l’assureur et de l’assuré. Les dispositions initiales régissant les obligations respectives des parties ne peuvent donc pas être remises en cause sans que ces dernières aient fait part de leur accord.

Par conséquent, le Médiateur a rappelé qu’il appartenait au réclamant de rapporter la preuve de la régularisation d’un avenant entre les parties, visant à faire appliquer la version la plus récente des conditions générales.

Conclusion

En l’absence d’une telle preuve, le Médiateur a retenu que les conditions générales remises lors de la souscription étaient seules applicables. La clause d’exclusion des sinistres survenus à l’occasion d’un accident de la circulation était donc opposable à l’ayant droit.

Le réclamant fondait également sa demande sur le défaut d’information de l’entreprise d’assurance, estimant que celle-ci était tenue d’informer l’assuré de l’existence de nouvelles dispositions contractuelles, potentiellement plus favorables.

Toutefois, le Médiateur a rappelé qu’il était impossible pour l’assureur de se rapprocher de l’ensemble de ses assurés afin de les informer de l’édition d’une nouvelle version des dispositions contractuelles, et qu’il n’en avait pas l’obligation (Cass. civ. 1ère, 1er décembre 1998, n° 94-13.589). En outre, l’opportunité de procéder à la modification du contrat souscrit ne peut s’apprécier qu’au regard de la situation personnelle de chaque assuré et de ses besoins assurantiels.

Recommandations du Médiateur

Les conditions générales opposables à l’assuré sont celles qui lui ont été remises à la souscription. Toute modification de l’offre contractuelle par l’assureur est sans incidence sur le contrat en cours, sauf avenant régularisé entre les parties.

L’assuré doit vérifier que son contrat est toujours adapté à sa situation personnelle et si nécessaire aviser l’assureur de ses nouveaux besoins assurantiels afin que ce dernier étudie sa demande et établisse un avenant le cas échéant.

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