Devoir d’information
Les modifications apportées par l’assureur à un contrat d’assurance de groupe doivent être transmises à l’assuré sur un support durable sous peine de lui être inopposables.
Étude de cas
Un assuré a adhéré à un contrat d’assurance de groupe à adhésion facultative destiné à garantir le versement d’indemnités journalières en cas d’incapacité temporaire totale de travail.
L’assuré a été placé en arrêt de travail. L’assureur refuse la prise en charge du sinistre, au motif que sa pathologie n’est garantie que si celle-ci nécessite une hospitalisation d’au moins une nuitée dans un établissement ou un service hospitalier spécialisé dans le traitement de ce type d’affection. Par ailleurs, l’assureur indique qu’il a adressé à l’assuré, un an après son adhésion, une lettre l’informant de l’évolution de ses garanties.
L’assuré conteste cette décision. Il précise qu’il refuse les nouvelles conditions générales et souhaite conserver celles qu’il a acceptées à l’adhésion.
L’article L.141-4 du Code des assurances précise qu’en matière d’assurance de groupe, le souscripteur est tenu d’informer par écrit les assurés des modifications prévues, et ce, au moins trois mois avant leur date d’entrée en vigueur. L’assuré a alors la possibilité de dénoncer son adhésion lorsque l’assurance est facultative. Charge à l’assureur de supporter la preuve de cette information.
L’assureur rapporte bien la preuve qu’il a transmis le courrier d’information préalable, notifiant l’assuré des modifications contractuelles. Cependant, ce dernier n’indique pas que les conditions de mise en œuvre de la garantie ont été revues à la baisse.
En effet, cette lettre informe uniquement l’assuré que les risques psychiatriques sont désormais couverts sans limitation de temps, mais ne précise pas la nécessité d’une hospitalisation d’au moins une nuitée dans un établissement ou un service hospitalier spécialisé dans le traitement de ce type d’affection. Le courrier se contente de renvoyer vers une notice d’information à télécharger sur l’espace client.
Cela signifie que l’assuré devait avoir une démarche active pour accéder à la nouvelle notice d’information.
L’assureur peut mettre à disposition des informations et documents à destination de l’assuré sur support durable1, notamment dans un espace personnel sécurisé2. Cependant, l’assuré ne doit pas avoir un comportement actif pour récupérer ces informations et documents sur son espace client sécurisé, conformément à la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne3.
Si le courrier comporte uniquement une invitation à télécharger la nouvelle notice d’information dans l’espace client, sans renvoyer l’adhérent, par un lien, à son espace client sécurisé pour lui permettre de la consulter, l’assureur ne peut pas opposer la notice d’information modificative à l’assuré.
Solution
L’assuré n’a pas été dûment informé de la modification dont se prévaut l’assureur : celle-ci ne lui était donc pas opposable. L’assureur a été invité à réétudier le dossier, en se fondant sur les dispositions contractuelles applicables avant ladite modification.
Recommandations du Médiateur
En cas de modification d’un contrat collectif, lorsque celle-ci entraîne une réduction des garanties, l’assureur doit particulièrement attirer l’attention de l’assuré sur ce point.
Même si l’assureur rapporte la preuve que des identifiants de connexion ont été transmis à l’assuré, il ne démontre pas la prise de connaissance effective de la modification contractuelle si ce dernier doit avoir une démarche active pour y accéder.