Perte d’emploi
La cessation d’une garantie ne s’accompagne pas nécessairement de la cessation du paiement des prestations par l’assureur.
Étude de cas
Un assuré a adhéré à un contrat d’assurance destiné à lui garantir le versement d’une indemnité mensuelle en cas de perte d’emploi. Il est licencié l’année suivante et bénéficie du versement des prestations au titre de cette garantie.
Après le 61e anniversaire de l’assuré, l’assureur a cessé le versement des prestations. Il estimait en effet que, conformément aux dispositions contractuelles, l’adhésion au contrat – et donc l’ensemble des garanties accordées – avait cessé à la date d’anniversaire de la date d’effet du contrat suivant les 61 ans de l’assuré.
Dans le cadre d’un contrat d’assurance, l’assureur s’engage à exécuter une prestation au profit d’un assuré en cas de réalisation d’un risque, événement aléatoire. Cette définition distingue les notions de prestation et de garantie : la prestation est versée à la suite de la réalisation du risque garanti.
Le contrat d’assurance repose notamment sur le principe de liberté contractuelle. L’assureur détermine ainsi librement l’étendue des garanties qu’il souhaite prendre en charge, tant dans leur contenu que leur durée.
L’assureur est donc en droit de prévoir la cessation d’une garantie lorsque l’assuré atteint un âge défini, ainsi qu’une durée maximale d’indemnisation (cessation des prestations).
Les durées d’indemnisation et de garantie ne sont donc pas nécessairement liées. Ainsi, le versement d’une prestation peut avoir lieu alors même que la garantie est éteinte, dès lors que le risque s’est réalisé pendant la période de couverture de la garantie.
En l’occurrence, le contrat prévoyait que « l’ensemble des garanties cesse au plus tard au premier des événements suivants (…) : la date d’anniversaire de la date d’effet suivant le 61e anniversaire de l’Assuré » et énumérait plusieurs cas de cessation des prestations, sans toutefois envisager la cessation du versement des prestations lorsque l’assuré avait atteint un âge défini.
Le contrat ne prévoyait pas, en cas de perte d’emploi, l’arrêt du versement des prestations lorsque l’assuré avait atteint l’âge de 61 ans à la date d’anniversaire de son contrat.
Solution
En l’absence de mention spécifique dans le contrat d’assurance, les cas de cessation des garanties n’entraînaient pas automatiquement la cessation du versement des prestations.
L’assureur était donc tenu de poursuivre le versement.
Recommandations du Médiateur
Les cas de cessation des garanties et les cas de cessation de paiement des prestations doivent être explicitement prévus dans le contrat d’assurance.
Les cas de cessation des garanties peuvent entraîner automatiquement la cessation du paiement des prestations, à condition que cela soit précisé dans le contrat.