La définition de l’accident corporel en l’absence de précisions contractuelles
En l’absence de définition contractuelle, le Médiateur a interprété la notion d’accident corporel dans le sens le plus favorable à l’assuré consommateur.
Étude de cas
L’appréciation de la notion d’accident fait l’objet d’un nombre important de saisines du Médiateur. Si ce type de litige porte généralement sur la définition prévue au contrat, il peut également résulter de l’absence de toute définition contractuelle.
Dans un cas d’espèce présenté au Médiateur, un assuré avait souscrit un contrat collectif d’assurance emprunteur, garantissant le remboursement de son prêt immobilier, notamment en cas d’incapacité temporaire de travail résultant d’un accident corporel.
L’assuré, un enseignant, avait été victime d’une agression sur son lieu de travail, au cours de laquelle un élève avait projeté en sa direction un pot contenant un liquide, atteignant son dos et tachant ses vêtements ainsi que ses affaires personnelles. Il n’en était pas résulté de blessure physique, mais une affection psychique conduisant à sa mise en arrêt de travail.
L’entreprise d’assurance considérait que son incapacité temporaire de travail était consécutive à une maladie et ne résultait donc pas d’un accident corporel. Toutefois, aucun document contractuel ne précisait la définition de l’accident corporel, ce qui ne permettait pas à l’assuré de connaître l’étendue de sa garantie.
Le Médiateur s’est alors livré à une interprétation de cette notion.
S’il n’existe pas de définition légale de l’accident, celui-ci peut être assimilé, en matière d’assurance de personnes, à toute atteinte à l’intégrité physique non intentionnelle de la part de l’assuré et provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.
Au regard des éléments communiqués, il a été constaté que l’assuré avait été placé en arrêt de travail à la suite d’une affection post-traumatique, consécutive à une agression physique. Aucun document médical ne faisait état de prédispositions pathologiques ou d’évènements antérieurs pouvant être à l’origine de son affection.
L’incapacité temporaire de travail de l’assuré résultait donc d’une affection causée par une action violente, soudaine et extérieure de la part d’un tiers.
Conclusion
Le Médiateur a ainsi apprécié la notion d’accident corporel, non définie au contrat, dans un sens favorable au consommateur, et a invité l’entreprise d’assurance à prendre en charge les échéances du prêt au titre de la garantie incapacité temporaire totale de travail.
Recommandations du Médiateur
Il est important que les assureurs prévoient, au sein des documents contractuels remis à l’assuré, une définition précise des termes de la police servant à délimiter le risque garanti.
L’accident corporel n’étant pas légalement défini, les entreprises d’assurance sont invitées à préciser les contours exacts de cette notion dans leurs contrats, afin d’éviter tout risque d’ambiguïté et donc de désaccord au moment de la survenance d’un sinistre.